Fließtext zur Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie (ab Folie 8)

Die medikamentöse Behandlung der arteriellen Hypertonie basiert auf mehreren Hauptklassen von Antihypertensiva. Zu den wichtigsten und am häufigsten eingesetzten Substanzen gehören ACE-Hemmer, Angiotensin-1-Rezeptorantagonisten (auch Sartane genannt), Calciumkanalblocker und Thiazid-Diuretika. Diese Wirkstoffe gelten als Medikamente der ersten Wahl, da sie in klinischen Studien eine signifikante Senkung von Morbidität und Mortalität gezeigt haben.

Die aktuelle ESC-Leitlinie (2024) empfiehlt, die antihypertensive Therapie direkt mit einer Kombinationstherapie zu beginnen, in der Regel bestehend aus einem RAAS-Inhibitor (ACE-Hemmer oder Sartan) plus einem Thiazid oder einem Calciumkanalblocker. Betablocker sind keine Mittel der ersten Wahl mehr und sollten nur dann eingesetzt werden, wenn eine kardiale Komorbidität wie Herzinsuffizienz oder ein chronisches Koronarsyndrom vorliegt.

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) spielt eine zentrale Rolle in der Regulation des Blutdrucks. Renin wird ausgeschüttet bei niedrigem Blutdruck, Aktivierung des Sympathikus oder einem niedrigen Natriumgehalt im distalen Tubulus. Renin spaltet Angiotensinogen zu Angiotensin I, das durch das Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) in Angiotensin II umgewandelt wird. Angiotensin II wirkt über den AT1-Rezeptor und führt zu Vasokonstriktion, vermehrtem Durst, Freisetzung von Vasopressin und Aldosteron sowie zu strukturellen Veränderungen wie Myozytenhypertrophie und Fibrosierung. Diese Effekte tragen langfristig zu Hypertonie, Gefäßveränderungen und Herzinsuffizienz bei.

ACE-Hemmer wie Ramipril oder Enalapril hemmen die Bildung von Angiotensin II und den Abbau von Bradykinin. Dadurch entsteht eine Vasodilatation, die Vor- und Nachlast senkt, sowie eine vermehrte Diurese durch reduzierte Natrium- und Wasserretention. Typische Nebenwirkungen von ACE-Hemmern sind trockener Reizhusten (bei etwa 20-30 % der Patienten), selten Angioödeme, Hypotonie und Hyperkaliämie. Sie sind in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert, da sie Fehlbildungen beim Fötus verursachen können.

Angiotensin1-Rezeptorantagonisten wie Valsartan oder Candesartan blockieren selektiv den AT1-Rezeptor und verhindern damit die Wirkung von Angiotensin II, ohne den Bradykininabbau zu beeinflussen. Dadurch treten Reizhusten und Angioödeme seltener auf. Die Wirkung entspricht im Wesentlichen der von ACE-Hemmern. Auch Sartane sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Renininhibitoren wie Aliskiren setzen früher im RAAS an, indem sie die Bildung von Angiotensin I verhindern. Auch hierdurch wird die nachgeschaltete Wirkung von Angiotensin II unterdrückt. Aliskiren ist jedoch lediglich ein Mittel der zweiten Wahl und sollte nicht mit ACE-Hemmern oder Sartanen kombiniert werden, insbesondere nicht bei Patienten mit Diabetes oder Niereninsuffizienz.

Betablocker wie Metoprolol, Bisoprolol oder Atenolol wirken blutdrucksenkend durch eine Verringerung des Herzzeitvolumens, eine Hemmung der Reninfreisetzung und eine Reduktion des Sympathikotonus. Ihr Einsatz ist vor allem bei Herzinsuffizienz, chronischem Koronarsyndrom und anderen kardialen Erkrankungen sinnvoll.

Calciumkanalblocker hemmen spannungsabhängige L-Typ-Calciumkanäle in Gefäßmuskelzellen, Herzmuskelzellen und dem Reizleitungssystem des Herzens. Dies führt zu einer Vasodilatation, einer Reduktion der Herzfrequenz und der Kontraktionskraft. Man unterscheidet zwei Haupttypen: Dihydropyridine wie Amlodipin oder Nifedipin wirken hauptsächlich gefäßselektiv, während Verapamil und Diltiazem eher kardial wirken. Typische Nebenwirkungen sind periphere Ödeme, Flush und Kopfschmerzen bei Dihydropyridinen sowie Bradykardien und Obstipation bei Verapamil. Eine gleichzeitige Gabe mit Betablockern ist kontraindiziert.

Diuretika wie Thiazide (z. B. Hydrochlorothiazid, Chlortalidon) führen zur Ausscheidung von Natrium, Chlorid und Wasser über den distalen Tubulus. Dadurch wird der Blutdruck gesenkt. Sie sind Mittel der ersten Wahl bei Hypertonie. Schleifendiuretika wie Furosemid wirken stärker, aber kürzer und sind vor allem in der Behandlung von Ödemen oder hypertensiven Krisen geeignet. Diuretika verursachen häufig Elektrolytverluste, insbesondere von Kalium, Magnesium, Calcium und Natrium. Dies kann zu Krämpfen, Rhythmusstörungen oder Exsikkose führen. HCT kann zudem phototoxisch wirken und das Risiko für hellen Hautkrebs erhöhen.

Kaliumsparende Diuretika wie Amilorid oder Triamteren wirken schwach diuretisch, helfen aber Kalium zu halten. Sie werden oft in fixer Kombination mit Thiaziden verwendet. Aldosteronantagonisten wie Spironolacton und Eplerenon blockieren den intrazellulären Aldosteronrezeptor, fördern die Natriumausscheidung und führen zur Kaliumretention. Sie sind besonders bei Hyperaldosteronismus und Herzinsuffizienz wirksam.

Weitere Substanzen sind Alpha-1-Rezeptorantagonisten wie Doxazosin oder Urapidil, die gefäßerweiternd wirken und vor allem in hypertensiven Krisen eingesetzt werden. Alpha-2-Agonisten wie Clonidin oder Alpha-Methyldopa wirken zentral und senken den Sympathikotonus. Alpha-Methyldopa ist das Mittel der Wahl in der Schwangerschaft.

In der Schwangerschaft gelten ACE-Hemmer, Sartane und Renininhibitoren als kontraindiziert. Zugelassen oder geeignet sind Alpha-Methyldopa, Betablocker und mit Einschränkung Nifedipin. Andere Calciumkanalblocker sollten im ersten Trimenon vermieden werden. Diuretika sind in der Schwangerschaft nicht Mittel der Wahl.

Bei hypertensiven Notfällen, also einer akuten Blutdruckentgleisung mit Organschäden, ist eine sofortige medikamentöse Therapie erforderlich. Hier kommen insbesondere intravenöse Medikamente zum Einsatz. Typische Wirkstoffe sind zum Beispiel Urapidil, Clonidin oder Nifedipin in schnell freisetzender Form. Wichtig ist dabei eine engmaschige Überwachung, um zu vermeiden, dass der Blutdruck zu schnell oder zu stark absinkt, was die Organdurchblutung gefährden könnte. Ziel ist eine kontrollierte, aber zügige Senkung des Blutdrucks, angepasst an das betroffene Organ und die klinische Situation.